Airstacken – informatie voor zorgverleners

Airstacken

Een groot deel van de mensen met ALS en een kleiner deel van de mensen met PLS ontwikkelt in de loop van de ziekte ademspierzwakte. Deze zwakte van de ademhalingsspieren beïnvloedt zowel de inspiratie (inademing) als de expiratie (uitademing), waardoor het vermogen afneemt om het beschikbare longvolume volledig te rekruteren, geforceerd uit te ademen en krachtig te hoesten. Een verminderde hoestkracht leidt tot onvoldoende klaring van sputum (opgehoest slijm), wat het risico op luchtweginfecties (LWI) vergroot. Daarnaast kan door onvoldoende diepe inademing atelectase ontstaan, waarbij longblaasjes (alveoli) deels dichtvallen en de ventilatie lokaal vermindert. Als laatste kan er op lange termijn – met name bij mensen met een relatief langzaam ziektebeloop – een verminderde compliantie (rekbaarheid) van de borstkas ontstaan. Hierdoor ontstaat er ongewenst extra weerstand bij diepe inspiratie.

Bij ALS en PLS is het vroegtijdig signaleren van klachten passend bij respiratoire disfunctie, waaronder ademspierzwakte en verminderde hoestkracht (dystussie), van groot belang. Dit gebeurt door een combinatie van het inventariseren van klachten, lichamelijk onderzoek en het meten van de vitale capaciteit (VC) en de Peak Cough Flow (PCF).

De verkregen informatie maakt het mogelijk om:

1. De ziekteprogressie te monitoren.
2. Tijdig te verwijzen naar het Centrum voor Thuisbeademing (CTB).
3. Hoestondersteuning op het juiste moment te initiëren, waarbij airstacken in Nederland de meest toegepaste techniek is.

Wanneer sprake is van een verminderde hoestkracht, is airstacken een veel gekozen en effectieve vorm van hoestondersteuning. Tijdens het inademen wordt met behulp van een handbeademingsballon extra lucht in de longen gebracht. Het vergroten van het inspiratoire volume maakt het mogelijk om vervolgens krachtiger uit te ademen, effectiever te hoesten, atelectase te verminderen en de compliantie van de borstkas te behouden. Dit artikel geeft informatie over airstacken, in dit geval voor behandelaren. De fysiotherapeut van het ALS-behandelteam kan de betreffende persoon, mantelzorger(s) en thuiszorgmedewerkers uitleg geven over airstacken. Zie dit artikel voor meer informatie over de hoestbeweging zelf.

Bekijk de instructiefilmpjes airstacken van het ALS Centrum onderaan deze pagina.

Indicatie airstacken

De basis van de indicatie voor airstacken bestaat uit de combinatie van het inventariseren van subjectieve klachten, klinische observaties tijdens lichamelijk onderzoek en respiratoire functietesten (Figuur 1).

1. Het inventariseren van klachten

Klachten passend bij respiratoire disfunctie en verminderde hoestkracht hangen nauw samen. Hieronder staan de belangrijkste klachten.

2. Het observeren van klinische kenmerken

Lichamelijk onderzoek naar de kwaliteit van respiratoire functie en hoesten. Observeer onderstaande klinische kenmerken tijdens ademhaling in rust en tijdens hoesten.

3. Meten van de respiratoire functie

• Peak Cough Flow (PCF): Zie voor instructies van het uitvoeren van de PCF het volgende filmpje. Bij een PCF < 270 L/min wordt standaard geadviseerd om hoestondersteuning toe te passen, of eerder in het geval van duidelijke klachten die samenhangen met een inefficiënte hoestfunctie.
• Vitale capaciteit (VC): De vitale capaciteit is geen directe maat voor hoestkracht, maar wel voor respiratoire disfunctie. Omdat herhaalde metingen in tijd een indruk geven van de snelheid van het ziektebeloop, is deze test wel relevant om mee te nemen voor het totale klinische beeld.

Contra-indicaties airstacken

Naast indicaties voor het starten met airstacken zijn er ook contra-indicaties, onder andere vanwege een verhoogd risico op schade aan longweefsel. Bij twijfel, overleg met een longarts of het CTB.

• COPD GOLD 3 of 4
• Longfibrose
• Bulleus emfyseem
• Gecuffte tracheacanule
• Acute respiratoire insufficiëntie
• Recente lobectomie
• Dubbelzijdige stembandparalyse
• Verhoogde intracraniële druk
• Recente pneumothorax
• Niet coöperatieve patiënt
• Discomfort, bijvoorbeeld door aerofagie

Benodigd materiaal

Voor het airstacken is het belangrijk om de juiste materialen te gebruiken. De volgende materialen kunnen gebruikt worden:

A) Beademingsballon: Let op: sommige ballonnen hebben een overdrukventiel. Het drukventiel staat standaard open ter preventie van overdruk in de longen. Dit is van extra belang bij patiënten met kwetsbaar longweefsel (bijv. beginnend COPD en pneumothorax in het verleden).

B) Slang: Deze slang wordt tussen de ballon en het mondstuk, snorkelstuk of mondneusmasker geplaatst.

C) Neusklem: Wordt alleen gebruikt indien er een mondstuk of snorkelstuk gebruikt wordt. Zorgt ervoor dat er geen lucht ‘ontsnapt’ via de neus.

D) Mondstuk: Bij voorkeur wordt een mondstuk gebruikt. Mocht er sprake zijn van bulbaire zwakte waarbij het niet goed mogelijk is om de lippen om het mondstuk te sluiten, dan kan er een snorkelstuk of mondneusmasker gebruikt worden.

E) Snorkelstuk: Een snorkelstuk voorkomt luchtlekkage bij bulbaire zwakte waarbij het niet goed mogelijk is om de lippen om een mondstuk te sluiten. Mocht ook een snorkelstuk niet voldoende helpen, dan kan er een mondneusmasker gebruikt worden.

F) Mondneusmasker: Een mondneusmasker dient gefixeerd te worden over de mond en neus. Hierdoor kan geen lucht meer ontsnappen bij bulbaire zwakte. Het nadeel van een mondneusmasker is dat er vaak hulp nodig is om het masker goed te fixeren en dat patiënten zich opgesloten kunnen voelen.

Figuur 2 laat de volgorde zien voor de keuze tussen een mondstuk, snorkelstuk en mondneusmasker, bij toenemende bulbaire zwakte. Hierbij is het mondstuk de meest actieve vorm en het mondneusmasker de meest passieve. De volgende stelregel geldt: je kiest de meest actieve vorm die nog haalbaar is.

G) Verlengde slang: Indien er geen handfunctie is en de patiënt toch zelf wil airstacken, kan dit door de ballon tussen de knieën te houden of onder de bovenarm. Een verlengde slang is dan nodig.

H) Eenrichtingsklep (one-way valve): Wanneer het niet goed lukt om de lucht vast te houden (middels het sluiten van de stembanden), kan er een eenrichtingsklep gebruikt worden. Dit voorkomt dat er lucht terug kan stromen.

I) Filter: Sommige centra maken gebruik van een ‘oefen set’. Je kunt dan een filter plaatsen tussen de slang en het mondstuk/snorkelstuk/mondneusmasker. Zo hoef je alleen dit stuk te vervangen om weer met een volgende patiënt de oefen set te gebruiken.

De techniek van airstacken

De ervaring leert dat iemand die getraind is beter en meer lucht kan stapelen dan iemand die dit voor de eerste keer doet. De voorkeur gaat er altijd naar uit dat de patiënt het airstacken zelf uitvoert. Als dit niet haalbaar is, is er een helper nodig.

Voor een maximale effectiviteit is het belangrijk dat de juiste techniek en hulpmiddelen (zie hoofdstuk: benodigd materiaal) gekozen worden. Voordat je gaat starten met airstacken adviseren we je om onderstaande video goed te bekijken. Hier wordt de ‘basis methode’ met hulp, maar ook zelfstandig, weergegeven. De video’s over het airstacken met mondneusmasker, met eenrichtingsklep, met hoest, met manuele ondersteuning en de variaties bij een verminderde handfunctie zijn onderaan te vinden.

Filmpje 1: Basis methode met hulp:

Filmpje 2: Basis methode zelfstandige uitvoering:

Effectief airstacken

Om effectief te airstacken zijn de volgende onderdelen belangrijk:

• Timing: de timing tussen het pompen en het inademen is erg belangrijk. Pomp je te vroeg, dan lukt het vaak niet om dit in te ademen. Pomp je te laat, dan heeft de inademing al plaatsgevonden en lukt het ook niet om de lucht toe te laten. Goede afstemming is hierbij belangrijk.

Tip: Observeer eerst het adempatroon en probeer mee te pompen bij inademing (balloneren). Let ook op de instructie, dit kan helpen voor een goede afstemming tussen patiënt en helper.

• Dosering: een juiste dosering is belangrijk voor de ervaring bij de patiënt. Druk je hard en snel, dan komt er veel lucht tegelijk uit, dit is moeilijk om in één keer in te ademen als je dit niet gewend bent. Druk je zacht en traag, dan komt er weinig lucht uit, dit kan het gevoel geven dat er niets gebeurt.

Tip: Start zacht en langzaam tijdens het balloneren. Bouw gradueel op en stem af wat de juiste dosering is voordat je gaat stapelen.

• Aantal stacks: het aantal stacks wordt eigenlijk bepaald door het volume dat de patiënt toelaat en fysiologisch gezien toe kan laten in zijn longen (VC). Uiteraard wel in combinatie met de dosering. Meestal worden drie stacks gehanteerd, het kan echter ook zo zijn dat dit er twee, vier of vijf zijn.

Tip: Het opbollen van de wangen kan een teken zijn dat de patiënt vol zit. Let echter ook op het ervaren van discomfort, dit kan een reden zijn om voor minder stacks te kiezen.

• Instructies: uiteraard is het belangrijk om duidelijke instructies te geven. Voordat je start met airstacken, maar ook tijdens het airstacken om goed af te stemmen tussen het vasthouden en het inademen.

Tip: Betrek de helper al vanaf het begin, ook als de patiënt het zelf kan. Dit helpt om in het begin de instructies te onthouden en thuis ook juist uit te voeren.

Wat komen we vaak tegen?

• Luchtlekkage: Mondstuk of mondneusmasker sluiten niet goed aan waardoor er lucht ontsnapt. Ook de neusklem kan niet goed zitten. Oplossing: mondneusmasker nemen in plaats van een mondstuk, het mondneusmasker steviger aan te drukken of door de neusklem opnieuw te positioneren.
• Het pompen en inademen loopt niet synchroon: vaak herkenbaar aan het opbollen van de wangen of ervaring van discomfort. Oplossing: stem opnieuw af met de patiënt en pas eventueel je instructies aan. Neem een stap terug en start met balloneren, waarna je eerst twee stacks probeert en daarna pas meer.
• De patiënt laat de lucht niet toe. Oplossing: start opnieuw met balloneren, pas als de patiënt de lucht goed toelaat, ga je starten met stapelen.
• De patiënt kan de lucht niet vasthouden waardoor het niet lukt om te stapelen. Oplossing: het kan voorkomen dat het de patiënt niet lukt om de stembanden te sluiten. Dit kan worden gecontroleerd door de patiënt met open mond in te laten ademen en vervolgens de lucht vast te laten houden. Als het niet lukt om de lucht vast te houden gebruik je een eenrichtingsklep, waardoor er geen lucht meer via de ballon weg kan lopen. Het kan daarnaast helpen om in plaats van een mond-/snorkelstuk een mondneusmasker te gebruiken.
• Het lukt ondanks alles wat geprobeerd is niet om effectief te airstacken: Oplossing: het lukt helaas niet altijd bij iedereen om effectief te airstacken. Vaak zien we dit in combinatie met cognitieve problemen of bij ernstige bulbaire zwakte. Stem in dat geval het vervolgbeleid multidisciplinair af binnen het behandelteam.

Waar moet je ook op letten?

Aerofagie: lucht komt niet in de longen, maar in de maag terecht (zie rode cirkel in afbeelding 2).

Aerofagie ontstaat vaak door:

• Te krachtig pompen.
• Te lang doorgaan met pompen terwijl de longen al gevuld zijn.
• Asynchroniciteit tussen pompen en inademen.

Aerofagie is zeer oncomfortabel en is een reden om bij herhaling te stoppen met airstacken.

Verdere instructiefilmpjes

Zie onderstaande instructiefilmpjes voor het airstacken met mondneusmasker en eenrichtingsklep, met hoest en de variaties bij een verminderde handfunctie:

Filmpje 3: airstacken met mondneusmasker en éénrichtingsklep (one way valve)

Filmpje 4: airstacken met hoest

Filmpje 5: zelfstandig airstacken met de knieën

Filmpje 6: zelfstandig airstacken met de handballon onder de bovenarm

Praktische informatie

Lenen (voor ALS-behandelteams)

De uitleenset bevat de juiste inhoud en is bedoeld voor ALS-behandelteams die scholing willen geven. Klik hier om de airstackset te reserveren.

ALS Richtlijn Fysiotherapie

Voor meer informatie over respiratoire functie testen en behandelmogelijkheden bij ALS en PLS: ALS richtlijn fysiotherapie.