Diafragma pacing geen baat bij ALS

Diafragma pacing is het stimuleren van het middenrif om adem te halen met een soort pacemaker. Omdat bij ALS de motorische neuronen afsterven komt de prikkel vanuit de hersenen niet goed door bij de middenrifspier. De gedachte achter diafragma pacing is dat de middenrifspieren kunnen blijven ademen als een externe pacemaker deze prikkel geeft. In kleine studies leek diafragma pacing positief te werken.

In een Brits studieverband is een grote trial opgezet naar diafragma pacing. De resultaten hiervan werden in 2015 bekend. Onverwacht toonde deze studie aan dat diafragma pacing een negatief effect had op de overleving bij ALS. Mensen met diafragma pacing leefden dus korter dan mensen zonder diafragma pacing. Na deze negatieve uitkomsten van dit Britse onderzoek is in 2015 ook een Franse studie naar diafragma pacing stopgezet vanwege soortgelijke bevindingen.

Diafragma pacing: stimulering van het middenrif

Bij diafragma pacing wordt een externe pacemaker geplaatst die het middenrif stimuleert om adem te halen. Diafragma pacing houdt in dat de pacemaker het middenrif seintjes geeft om te bewegen, zodat de men in- en uitademt. Bij ALS zou diafragma pacing de achteruitgang van de middenrifspier mogelijk kunnen vertragen. Dit bleek uit een studie die gedaan was tussen 2004 en 2009, waarna diafragma pacing als levensverlengende behandeling bij bepaalde ALS mensen werd goedgekeurd door de FDA. In Amerika werd diafragma pacing daarom regelmatig toegepast naast of als alternatief voor chronische beademing bij ALS. In Nederland is diafragma pacing gebruikt in het UMCG (zie artikel) voor enkele mensen met een dwarsleasie, waardoor invasieve beademing minder noodzakelijk was.

Onverwachte resultaten uit de DiPALS studie

Uit de resultaten van een Britse studie (DiPALS) naar diafragma pacing bij ALS, gepubliceerd in 2015, bleek onverwacht een averechts effect: mensen met diafragma pacing leefden korter dan mensen met niet-invasieve beademing. De studie is om deze reden vroegtijdig stopgezet. In deze studie deden in totaal 74 mensen met ALS mee aan de studie. Mensen in de groep met beide diafragma pacing en niet-invasieve beademing leefden gemiddeld 11.1 maanden vanaf de start van de studiedeelname, vergeleken met 22.8 maanden bij mensen met alleen niet-invasieve beademing.

RespiStimALS trial

Een van de kritiekpunten op de DiPALS studie was dat de deelnemers in de studie op de hoogte waren van welke behandeling zij kregen: mensen werden of geopereerd of kregen de normale behandeling. Om deze reden kon niet worden uitgesloten dat de negatieve resultaten daadwerkelijk het gevolg waren van de pacemaker. Andere studies hebben namelijk aangetoond dat een operatie mogelijk ook de levensverwachting van mensen met ALS  kan verkorten. Dus waren de negatieve resultaten het gevolg van de pacemaker of van de operatie?

De RespiStimALS trial geeft meer duidelijk hierover. De trial was zo ontworpen dat alle deelnemers de operatie ondergingen. Aan het einde van de operatie werd besloten bij wie de pacemaker daadwerkelijk werd geactiveerd en bij wie niet. De deelnemer, zijn/haar partner en de onderzoeker waren alle niet op de hoogte wie een geactiveerde pacemaker had (“tripple-blind”). Het uiteindelijke doel van de studie was om te bepalen of het moment van continue niet-invasie beademing uitgesteld kon worden d.m.v. diafragma pacing. De trial werd na bekendmaking van de resultaten van de DiPALS studie eerder gestopt. Uiteindelijk werden 74 deelnemers geopereerd, van wie 37 daadwerkelijk een geactiveerde pacemaker had, de overige 37 deelnemers diende als controle groep. Uit de resultaten bleek dat de groep met actieve diafragma pacing geen baat heeft gehad en zelfs eerder aan de continue niet-invasieve beademing ging (gemiddeld na 6.0 en 8.8 maanden, respectievelijk).

Discussie

De auteurs van het artikel concluderen dan ook dat het vroegtijdig starten van diafragma pacing in ALS geen baat oplevert en mogelijk zelfs schadelijk kan zijn. Stimulatie van het middenrif met diafragma pacing lijkt dus schadelijk bij ALS. Een kanttekening is dat de deelnemers die meededen aan de RespiStimALS trial voldeden niet aan de criteria van de FDA om in aanmerking te komen voor diafragma pacing. Echter, uit zowel de DiPALS studie, als de RespiStimALS studie lijkt diafragma pacing mogelijk nadelig te zijn en zouden de FDA-criteria op z’n minst herzien moeten worden.