De differentiaaldiagnose voor ALS

De differentiaaldiagnose van ALS is sterk afhankelijk hoe de klachten zich bij mensen met ALS presenteren. Gaat het om klachten met betrekking tot een aandoening van het centraal motorisch neuron (CMN), het perifeer motorisch neuron (PMN), of van zowel het CMN als PMN? De meest voorkomende aandoeningen die te maken hebben met centrale en perifere motorische neuronen worden hier toegelicht. Ook zijn deze samengevat in dit overzicht.

Aandoeningen van het perifeer motorisch neuron

Progressieve spinale spieratrofie (PSMA)

Wanneer patiënten zich presenteren met een langzaam progressieve aandoening van alleen het PMN (spierzwakte, atrofie of fasciculaties), dan moet behalve aan ALS, ook gedacht worden aan een PSMA. Een deel van de mensen met PSMA ontwikkelt in een later stadium toch nog verschijnselen ten gevolge van schade aan het CMN en de diagnose ALS is dan achteraf gezien juister. PSMA heeft in ongeveer 75 procent van de gevallen een langzamer beloop dan ALS, maar 25 procent van de mensen met PSMA heeft een snelheid van progressie zoals die bij ALS gezien wordt.

Ziekte van Kennedy

Bij mannen met een dysartrie,een langzaam progressieve zwakte en atrofie moet de ziekte van Kennedy worden overwogen. Bij ongeveer de helft van deze mensen komt gynaecomastie voor en de aanwezigheid hiervan, evenals van een houdingstremor en milde distale gevoelsstoornissen, zijn reden om genetisch onderzoek te verrichten naar deze diagnose.

Multifocale motorische neuropathie (MMN)

MMN is een behandelbare demyeliniserende aandoening van het motorische axon die zich veelal presenteert bij relatief jonge mannen met asymmetrische atrofie en zwakte van de bovenste extremiteiten, fasciculaties en verlaagde reflexen. Voor het stellen van de diagnose is het geleidingsonderzoek van het EMG essentieel (aantonen van geleidingsblokkade van meerdere zenuwen en andere aanwijzingen voor demyelinisatie) en kan een MRI van de cervicale plexus (verhoogd signaal op de T2 gewogen opnames) bijdragen aan de diagnose. Bij ongeveer de helft van de mensen vindt men GM1-antilichamen in het bloed.

Benigne spierkramp-fasciculatie syndroom

Mensen met spierkrampen en fasciculaties zonder zwakte en zonder progressie of EMG-afwijkingen kunnen het Benigne spierkramp-fasciculatie syndroom hebben. Deze aandoening, die familiair voorkomt en niet tot invaliditeit leidt, is zeldzaam.

Post-poliosyndroom

Bij mensen met een acute paralytische poliomyelitisinfectie in de voorgeschiedenis met nieuwe of toegenomen zwakte, moet gedacht worden aan het postpoliosyndroom. Zelfs na vele tientallen jaren kan een secundaire achteruitgang optreden. De progressie van zwakte bij mensen met het postpoliosyndroom is langzaam.

Inclusion body myositis (IBM)

IBM is een aandoening van de proximale en, in meer dan de helft van de gevallen, distale spieren, waarbij asymmetrische spierzwakte en atrofie optreedt. De zwakte in de handen is meer uitgesproken in de vinger- en polsbuigers dan in de -strekkers. Bij ALS wordt veel vaker het omgekeerde gezien: meer zwakte in de vingerstrekkers. IBM is minder snel progressief, kan leiden tot belangrijke invaliditeit maar zelden tot het overlijden van de patiënt.

Aandoeningen van het CMN

Primaire laterale sclerose (PLS)

PLS is een aandoening van enkel het CMN. Langzaam progressieve spinobulbaire spasticiteit is karakteristiek voor PLS. Veelal gaat dit om initieel een spastisch looppatroon met een geleidelijke uitbreiding van de spasticiteit naar de bovenste extremiteiten en de spraak. PLS kan ook asymmetrisch beginnen en zelfs bulbair. Men spreekt pas van PLS wanneer de klachten meer dan vier jaar bestaan. Bij PLS kunnen milde symptomen optreden die het gevolg zijn van schade aan perifere motorische neuronen, zoals kramp, fasciculaties en atrofie.

Hereditaire spastische paraparese (HSP)

Bij een heel langzaam progressieve spastische parese die zich beperkt tot de benen, is een hereditaire spastische paraparese (HSP) de meest waarschijnlijke diagnose. Er zijn meer dan 30 verschillende varianten met een grote klinische overlap maar elk met een ander gendefect. Bij ongeveer 50 procent van de mensen met HSP is er sprake van een mutatie in het SPG4-gen (spastische paraplegine gen type 4/spastine). SPG4 erft autosomaal dominant over. Daarnaast kan HSP ook autosomaal recessief (zoals bijvoorbeeld SPG7) of X-gebonden (SPG2) overerven. Er bestaan zeldzame HSP-varianten met niet alleen spasticiteit, maar ook bijvoorbeeld atrofie van de kleine handspieren. Een voorbeeld hiervan is de SPG17-mutatie die ook bij een aantal Nederlandse families is aangetoond.

Structurele laesies en demyelinisatie

Een progressief spastisch syndroom kan veroorzaakt worden door een verscheidenheid van aandoeningen van de hersenen en het myelum. Beeldvorming zal veelal de diagnose opleveren, bijvoorbeeld in het geval van een leukodystrofie of multiple sclerose (MS).

Metabole aandoeningen

Bij een onverklaarde langzaam progressieve spastische parese is het belangrijk aan de zeldzame aandoeningen adrenomyeloneuropathie (AMN) en cerebrotendineuze xanthomatose (CTX) te denken. AMN en CTX kunnen naast de spasticiteit ook tot een polyneuropathie leiden. AMN is uit te sluiten door middel van een meting van de ratio zeer lange keten vetzuren (C24/C22 en C26/C22). CTX kan worden aangetoond door middel van een meting van het cholestanol in het serum.

Infecties

In het geval van een progressieve spastische parese na een bezoek aan de tropen kan een tropische spastische paraparese overwogen worden, een infectie met het HTLV-1 virus. Ook HIV kan, in zeldzame gevallen, de oorzaak zijn van een progressieve spastische paraparese.

Aandoeningen van zowel het CMN als het PMN

Wanneer er net als bij ALS, tekenen zijn van een aandoening van zowel het CMN als het PMN, moet allereerst overwogen worden of er sprake zou kunnen zijn van een combinatie van twee vaker voorkomende aandoeningen. Voorbeelden hiervan zijn de combinatie van hyperreflexie door een vasculaire beschadiging van de hersenen, met daarnaast atrofie door een perifere neuropathie.

Een spinale durale arterioveneuze fistel (SDAVF)

Een SDAVF kan ALS nabootsen. Meer dan 30 procent van de mensen met een SDAVF presenteert zich met een loopstoornis die langzaam progressief kan zijn. Ook komt bij ongeveer 80 procent van de mensen spierzwakte in de benen voor. Paraesthesieën, sensorische stoornissen, mictieklachten, faecale incontinentie, erectiele dysfunctie en onvrijwillige ejaculatie differentiëren een SDAVF echter van een aandoening van het motorisch neuron.

Metabole aandoeningen

Hyperparathyreoidie en hyperthyreoidie kunnen beide leiden tot een combinatie van fasciculaties en spierzwakte enerzijds, en hyperreflexie en pathologische voetzoolreflexen anderzijds. Al zijn deze manifestaties zeldzaam, het uitsluiten van beide is noodzakelijk voordat de diagnose ALS gesteld kan worden.

Alleen bulbaire klachten

Bij voornamelijk bulbaire klachten is het belangrijk myasthenia gravis te overwegen en uit te sluiten. Ook ruimte-innemende processen in of nabij de hersenstam of de medulla oblongata kunnen klachten geven die sterk doen denken aan ALS.